胡迪主任，今天看到一篇病例報道，

涉及到當今如日中天的術式NOSE，

據說是首例報道，

NOSE術后陰道后壁腫瘤復發(fā)。

常規(guī)腹腔鏡結直腸、婦科和泌尿科手術，

需要在腹壁上切開一個小口，

取出手術切除的標本。

NOSE術式可以免去腹壁切口，

通過自然腔道進入，比如肛門或陰道，

切開直腸或陰道后壁取出標本。

下圖一示：直腸癌NOSE手術過程，

下圖二示：腹壁沒有小切口疤痕，

病人術后沒有切口疼痛，

因此避免了切口感染和疝的可能。

病例報道

土耳其 INONU大學胃腸外科Ersin大夫，

于2019年10月在《微創(chuàng)外科雜志》上報道，

一名59歲的女性便血病人，

除了高血壓沒有其他疾病，

體重指數為26.5，

結腸鏡發(fā)現距肛緣20厘米處，

一個潰瘍性腫塊，

活檢報告為腺癌，

放射影像檢查無轉移病灶。

在全麻下行腹腔鏡左半結腸切除術，

采用5個穿刺孔，

應用60mm藍色釘倉，

做結腸側側吻合，

并用3-0聚丙烯線對吻合口連續(xù)縫合。

隨后，標本經陰道后穹窿取出，

因腫塊未侵犯漿膜層，

未使用切口保護器

陰道開口用2/0 vicryl縫合，

吻合口試驗未見漏氣，結束手術。

術后無明顯并發(fā)癥，于術后第6天出院。

病理結果為高分化腺癌T3N0M0。

手術切緣無腫瘤侵潤，

未考慮給予化療，

術后第15天恢復正常生活。

術后NOSE切口腫瘤復發(fā)

一年后因陰道有排泄物收住另一家醫(yī)院，

檢查發(fā)現陰道后壁

有一個4.5厘米×3.5厘米的腫塊

活檢報告為腺癌。

病人接受了腹腔鏡低位前切除術，

經腹全子宮切除術，

雙側輸卵管卵巢切除術，

整塊切除結腸癌局部復發(fā)的陰道后壁，

標本從恥骨上腹壁切口取出，

并做了回腸造口。

術后給予奧沙利鉑化療，

6月后給予回腸造口關閉。

原發(fā)腫瘤手術后3年內無復發(fā)或轉移。

有關NOSE切口腫瘤復發(fā)討論

作者在2013年到2018年年間，

做了100例NOSE手術，

其中23例經陰道取出標本，

只有一例發(fā)生了陰道后壁腫瘤復發(fā)。

作者不確定腫瘤復發(fā)的原因，

是否與沒有應用切口保護套有關。

但是，文獻報道，

14%右半結腸切除，

45%左半結腸切除，

沒有應用切口保護套。

在一項系統(tǒng)性綜述中，

涉及到41個臨床研究，

其中60%的病例為惡性腫瘤，

但48%的手術沒有應用切口保護套。

NOSE手術歷史短，

還沒有太多的文獻資料，

更缺乏長期療效觀察。

因此，作者認為，

不管腫瘤是否侵犯到漿膜層，

NOSE手術中，還是應該

使用切口保護套，

防治腫瘤細胞在NOSE陰道口

或直腸口種植轉移。

文獻報道，結直腸癌手術，

開放切口腫瘤復發(fā)率為1%，

腹腔鏡切口腫瘤復發(fā)率1.3%，

在作者的醫(yī)療中心，

NOSE切口腫瘤復發(fā)率為1%。

文獻報道，NOSE和傳統(tǒng)腹腔鏡，

在切口復發(fā)率和無病生存期，

沒有顯著差異。

作者最后的結論

NOSE切口腫瘤復發(fā)，

應該作為NOSE手術的并發(fā)癥，

術中要做好切口保護。

術后臨床隨訪中，

要進行常規(guī)陰道檢查和直腸指檢，

盡早發(fā)現腫瘤復發(fā)。

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圖一：直腸癌低位保肛手術，NOSE手術過程

來自Internet圖片搜索

NOSE手術后，腹壁只留下幾個穿刺孔疤痕，沒有小切口

因此腹部比較美觀，沒有術后小切口疼痛、感染和腫瘤復發(fā)等并發(fā)癥。

來自Internet圖片搜索

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