胡迪主任，今天向大家推薦了解“氣道播散對(duì)早期肺癌患者生存率的影響”。

自從2011年由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)（IASLC/ATS/ERS）聯(lián)合頒布肺癌分類(lèi)以后，2015年世界衛(wèi)生組織非常明確地認(rèn)定氣道播散是肺癌轉(zhuǎn)移的一種額外方式。

“氣道播散”（Spread through air space簡(jiǎn)稱(chēng)STAS）是腫瘤細(xì)胞離開(kāi)肺癌腫塊邊緣，進(jìn)入到周邊肺實(shí)質(zhì)肺泡和毛細(xì)支氣管內(nèi)，在病理切片檢查時(shí)，可以看到STAS癌細(xì)胞，表現(xiàn)為微乳頭細(xì)胞簇群、實(shí)體細(xì)胞巢或單個(gè)癌細(xì)胞。很多文獻(xiàn)報(bào)道，具有氣道播散的早期肺癌（I期）病人，手術(shù)后復(fù)發(fā)率增加，總體生存率比沒(méi)有氣道播散的病人低。

目前，STAS已經(jīng)被納入在癌癥轉(zhuǎn)移定義范疇。浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移可以將早期肺癌在肺泡內(nèi)貼壁生長(zhǎng)與微浸潤(rùn)腺癌（MIA）和原位腺癌（AIS）相區(qū)別。STAS和癌癥浸潤(rùn)生長(zhǎng)、淋巴轉(zhuǎn)移、血運(yùn)轉(zhuǎn)移以及侵犯臟胸膜一樣，屬于腫瘤轉(zhuǎn)移的方式。既然STAS代表著一種肺癌轉(zhuǎn)移的方式，病理學(xué)診斷時(shí)就不把這種腫瘤細(xì)胞類(lèi)型算作腫瘤內(nèi)綜合組織學(xué)類(lèi)型中的一個(gè)亞型，在測(cè)量癌癥腫塊大小時(shí)，也不能把STAS包含進(jìn)去。

圖中展示氣道播散（STAS）作為肺癌轉(zhuǎn)移的一種方式。A圖中箭頭所指STAS癌細(xì)胞，存在于腫瘤邊界之外的肺實(shí)質(zhì)氣道內(nèi)。B圖箭頭所指STAS呈微乳頭細(xì)胞簇群和單個(gè)腫瘤細(xì)胞。

日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)研究院外科學(xué)Gouji Toyakawa博士，近日在《胸外科年報(bào)》上發(fā)表論文，題目是《氣道播散在可切除、病理學(xué)I期肺癌中存在顯著影響意義》。(DOI：10.1016/j.athoracsur.2018.01.037)

作者從2003年1月到2012年12月收集了417例肺腺癌手術(shù)切除病例，其中276例病理分期為I期的病人被納入研究對(duì)象。他們?cè)陲@微鏡放大200倍的情況下，根據(jù)STAS情況將病例分為三個(gè)類(lèi)別：1）沒(méi)有STAS；2）低STAS（看到1-4個(gè)癌細(xì)胞或STAS簇群）；3）高STAS（看到大于等于5個(gè)癌細(xì)胞或STAS簇群），術(shù)后隨訪(fǎng)中位數(shù)5年，以此來(lái)評(píng)估STAS與臨床-病理分期以及手術(shù)后生存期相互之間的關(guān)系。

在這個(gè)276例病人中，153（55.4%）例STAS陽(yáng)性，其中44.6%為沒(méi)有STAS，17.4%為低STAS，38.0%為高STAS。研究表明STAS陽(yáng)性率與下列因素具有顯著差異：

1）血液中癌胚抗原CEA異常升高，STAS陽(yáng)性率高

2） CT放射影像測(cè)量腫塊大小都<3厘米，但總體規(guī)律為直徑越大，STAS陽(yáng)性率越高；

3）磨玻璃樣結(jié)節(jié)中實(shí)性成分比例（C/T Ratio）越高，STAS陽(yáng)性率越高；

4） PET-CT檢查，大于最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax>2.5)，STAS陽(yáng)性率越高；

5）病理解剖腫塊標(biāo)本越大，STAS陽(yáng)性率越高；

6）腫瘤胸膜侵犯，STAS陽(yáng)性率高；

7）有腫瘤組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)的，STAS陽(yáng)性率高

STAS陽(yáng)性與表皮生長(zhǎng)因子受體基因突變和凋亡Ligand-1表達(dá)無(wú)顯著關(guān)系。

術(shù)后5年肺癌無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）以及術(shù)后肺癌總體生存率（OS），STAS陽(yáng)性的病人分別為71.7%和91.3%，STAS陰性病人分別為89.5%和98.3%，STAS陽(yáng)性病人顯著降低。也就是說(shuō)，STAS陽(yáng)性病人與STAS陰性相比，術(shù)后五年腫瘤復(fù)發(fā)率顯著增多，并且肺癌相關(guān)的生存率明顯降低。

在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，STAS是一個(gè)影響早期肺腺癌病人手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和生存期的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。STAS陽(yáng)性說(shuō)明了早期肺癌已經(jīng)發(fā)生了氣道播散轉(zhuǎn)移，預(yù)示著病人手術(shù)后的預(yù)期效果比STAS陰性的差。

這個(gè)論文給臨床的意義，包括：

1）術(shù)前明確STAS存在，有助于胸外科醫(yī)生制定合理的手術(shù)方案，根除STAS腫瘤轉(zhuǎn)移的肺組織。

2）判斷有STAS轉(zhuǎn)移，可以根據(jù)下列參數(shù)：

a)CT片上C/T Ratio>=0.25

b)PET-CT SUVmax>=2.5

c)CT片上顯示為實(shí)性結(jié)節(jié)

3）在本文153例STAS陽(yáng)性病人中，有17例（11.1%）表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，C/T Ratio<=0.25, CT片上顯示為非浸潤(rùn)性腫瘤，如果做肺段切除，似乎手術(shù)能有效切除腫塊。作者提出，需要改進(jìn)CT技術(shù)，提高對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)中捕捉實(shí)性成分的能力。作者在臨床實(shí)踐中，針對(duì)某些CT片上非侵潤(rùn)性肺結(jié)節(jié)，仍然采用肺葉切除和淋巴根治術(shù)。

4）作者本研究中STAS陽(yáng)性比例為55.4%，根據(jù)其他文獻(xiàn)報(bào)道，STAS陽(yáng)性率分別為：38.0%，14.8%和52.4%。作者提出，每家醫(yī)院病理科在制作標(biāo)本切片時(shí)，存在技術(shù)差別，可能會(huì)影響到STAS檢出率。特別需要注意的是，在切割標(biāo)本時(shí)，可能將腫瘤細(xì)胞移位到其他氣道組織中（STAKS），造成STAS陽(yáng)性誤判。因此，作者呼吁，采用精確的切片制作工藝，才能最大程度減少人為因素造成的誤判。另外，有報(bào)道稱(chēng)，肺段切除或肺楔形切除術(shù)，STAS陽(yáng)性率明顯地比肺葉切除術(shù)少。因此，手術(shù)過(guò)程，手術(shù)術(shù)式或切割吻合過(guò)程，都會(huì)影響到病理切片STAS的陽(yáng)性率。各個(gè)醫(yī)院采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式，或許能減少STAS陽(yáng)性率誤差。

5）病理科醫(yī)生，是檢驗(yàn)STAS的主要責(zé)任人，他們對(duì)STAS的判讀能力也是決定STAS陽(yáng)性率的主要決定因素，如果病理科醫(yī)生，將STAS認(rèn)為是切片時(shí)人為移位的腫瘤細(xì)胞，或?qū)⒁莆坏哪[瘤細(xì)胞判定為STAS，都將提高假陰性率或假陽(yáng)性率。因此，培訓(xùn)和考核病理科醫(yī)生是一項(xiàng)重要的措施。