解讀醫(yī)學(xué)權(quán)威觀點(diǎn)

了解微創(chuàng)外科前沿

胡迪主任最近閱讀了牛津大學(xué)出版社和中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院聯(lián)合公開發(fā)行的“胃腸病學(xué)報(bào)告”2017年第五卷第一期Steven. D. Wexner教授發(fā)表的綜述“結(jié)直腸癌微創(chuàng)外科方法再評價(jià)和考量”(Re-appraisal and consideration of minimally invasive surgery incolorectal cancer)。Steven D. Wexner教授是佛羅里達(dá)克利夫蘭診所消化病院院長、結(jié)直腸外科主席、美國外科醫(yī)生協(xié)會(huì)董事、美國結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)前任主席和美國胃腸道和內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)前任主席。他在全球結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域有巨大的影響力。

Steven D. Wexner教授
佛羅里達(dá)克利夫蘭診所消化病院院長
結(jié)直腸外科主席

胡迪對Wexner教授關(guān)于結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式的看法，進(jìn)行解讀，以此從一位具有世界影響力的專家眼里，了解結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的趨勢。

1982年是微創(chuàng)外科發(fā)展史上一個(gè)偉大的里程碑

Wexner教授首先要大家記住1982年這個(gè)具有里程碑意義的年份。他對過去三十年間腹腔鏡外科的發(fā)展以及給結(jié)直腸癌診療方式帶來的變化給予非?？隙ǖ脑u價(jià)。1982年，硬質(zhì)光學(xué)內(nèi)鏡的引入，視頻技術(shù)和腹腔鏡設(shè)備的進(jìn)步，腔鏡手術(shù)器械跟進(jìn)發(fā)展，使腹腔鏡外科技術(shù)發(fā)生了突破性的改變。1982年，Semm報(bào)道了世界上第一例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，1985年Muehe報(bào)道了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這兩個(gè)手術(shù)方式，完全改變了手術(shù)過程和術(shù)后愈合過程，因此風(fēng)靡全世界，成為當(dāng)今膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

Steven D. Wexner教授發(fā)表的著作
《結(jié)直腸外科腹部手術(shù)學(xué)》

Wexner教授充分肯定腹腔鏡手術(shù)給病人帶來的益處

. 胡迪主任發(fā)現(xiàn)，Wexner教授高度肯定腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)帶來的許多優(yōu)點(diǎn)，比如，術(shù)后疼痛輕，呼吸功能抑制減少，傷口并發(fā)癥少，腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)快，腹腔粘連少，住院天數(shù)縮短，康復(fù)更快，美容，減少了住院費(fèi)用等等。Wexner教授認(rèn)為，這些好處掃清了前進(jìn)道路上的障礙，結(jié)直腸外科醫(yī)生應(yīng)該積極地開展腹腔鏡手術(shù)，但事實(shí)令他有點(diǎn)失望。限于幾個(gè)因素的考量，結(jié)直腸外科醫(yī)生在疑惑中遲遲才開展腹腔鏡手術(shù)，他們的擔(dān)憂還不少，比如結(jié)直腸手術(shù)相對比較復(fù)雜，涉及的手術(shù)區(qū)域比較大，術(shù)中血管處理和淋巴清掃是否徹底，標(biāo)本太大，難于制作吻合口，需要很多復(fù)雜的器械，手術(shù)時(shí)間長和比較長的學(xué)習(xí)周期，是否能達(dá)到腫瘤學(xué)意義上的好結(jié)果。有很多醫(yī)生被“高發(fā)生率穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移”而止步不前，盡管后來的臨床研究排除了這種可能性，至今還有很多人懷疑腹腔鏡手術(shù)的安全性。

Wexner教授鼓勵(lì)積極開展結(jié)直腸腹腔鏡外科

.  Wexner教授為了鼓勵(lì)廣大的結(jié)直腸外科醫(yī)生采用腹腔鏡技術(shù)，他例舉了國際上幾個(gè)比較有影響力的臨床試驗(yàn)，COST，COLOUR，CLASICC和COLOUR II以及COREAN, 這些試驗(yàn)從不同角度來驗(yàn)證了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，能夠達(dá)到開腹手術(shù)同樣的短期和長期的臨床效果，包括局部復(fù)發(fā)率低，同樣的淋巴清掃效果等等，并且具有手術(shù)失血少，直腸環(huán)周分離徹底，住院天數(shù)少，術(shù)后止疼劑應(yīng)用少，腸功能恢復(fù)快，病人康復(fù)快等等優(yōu)點(diǎn)。

. 在美國早期，結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)發(fā)展比較緩慢。這主要原因，是結(jié)直腸醫(yī)生沒有充分理解腹腔鏡手術(shù)的重要性和成本效益關(guān)系，加上缺乏規(guī)范的培訓(xùn)，他們需要花時(shí)間學(xué)習(xí)這項(xiàng)新的技術(shù)。從2009年到2012年這三年時(shí)間里，55.4%結(jié)腸擇期手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)，其中有12.4%中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。在2009年，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的比例為45%，到2012年上升到55%。病人流量高的醫(yī)院采用腹腔鏡技術(shù)比例比較高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)比城市地區(qū)采用腹腔鏡比例要少40%左右。直腸癌腹腔鏡手術(shù)比例比較低，只要10%左右, 這與手術(shù)需要高超的TME技術(shù)有關(guān)。ACOSOG Z6051試驗(yàn)提示腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到92%以上完全或幾乎完全TME，而且轉(zhuǎn)開放手術(shù)率只有11%。Wexner教授鼓勵(lì)醫(yī)生提高結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)的比例，并且提高腹腔鏡手術(shù)技能和手術(shù)效率，以此達(dá)到取得良好手術(shù)效果，減少病人術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支等目的。胡迪主任發(fā)現(xiàn)，Wexner教授沒有提供美國2017年結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)的比例。

Steven D. Wexner教授發(fā)表的合著
《結(jié)直腸外科教科書》

不提倡推廣手助腹腔鏡手術(shù)

. 手助腹腔鏡手術(shù)（HALS）是學(xué)習(xí)采用純腹腔鏡技術(shù)的一個(gè)過度方法，因?yàn)橐粋€(gè)手在腹腔里，可以觸摸組織，這樣可以縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)周期。有些復(fù)雜病例，可以采用手助腹腔鏡手術(shù)。Wexner教授建議這種技術(shù)可以在教學(xué)醫(yī)院作為一種教學(xué)方法，他強(qiáng)調(diào)結(jié)腸直腸外科醫(yī)生應(yīng)該盡早把手從腹腔里抽出來，采用純腹腔鏡技術(shù)，讓病人真正體驗(yàn)到腹腔鏡技術(shù)的好處，因?yàn)槭种骨荤R技術(shù)比腹腔鏡技術(shù)有相對多的術(shù)后腸道并發(fā)癥、傷口感染和比較高的30天內(nèi)再入院比例，而且有時(shí)妨礙實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的TME技術(shù)。

達(dá)芬奇在結(jié)直腸手術(shù)中沒有明顯的優(yōu)勢

. 在美國，采用機(jī)器人做前列腺癌根治術(shù)的比例，從2004年的8%，快速上升到現(xiàn)在90% 以上，體現(xiàn)了達(dá)芬奇在微創(chuàng)手術(shù)中，克服了腹腔鏡技術(shù)的一些缺點(diǎn)，比如提供穩(wěn)定的3D成像，做到真正意義上的眼睛、手和器械的協(xié)調(diào)操作，擁有比腕關(guān)節(jié)更靈活的器械，可以過濾掉手的震顫，并且克服腹腔鏡需要的支點(diǎn)效應(yīng)等等。2002年Weber第一個(gè)報(bào)道用機(jī)器人做結(jié)腸手術(shù)，2003年Ciulianotti第一個(gè)報(bào)道做直腸切除術(shù)。目前，尚沒有證明達(dá)芬奇在結(jié)直腸外科中有什么明顯優(yōu)勢，因此其普及率非常低。

. Wexner教授認(rèn)為，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，雖然存在一些技術(shù)上的限制，比如學(xué)習(xí)曲線比較長，在中低位直腸分離時(shí)具有一些技術(shù)挑戰(zhàn)，但是，達(dá)芬奇在結(jié)直腸手術(shù)中，并沒有體現(xiàn)出比傳統(tǒng)腹腔鏡有更多的優(yōu)勢，特別是在直腸手術(shù)時(shí)，達(dá)芬奇并不比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在淋巴清掃數(shù)、環(huán)周切性率、局部復(fù)發(fā)率和總體生存率等方面體現(xiàn)出什么優(yōu)勢，而手術(shù)費(fèi)用高和手術(shù)時(shí)間長的特點(diǎn)比較突出，因此普及率還很低。

不建議單孔腹腔鏡外科作為結(jié)直腸常規(guī)手術(shù)方式

.  通過腹壁單一孔道進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)（SILS），據(jù)有限的臨床研究報(bào)道，其強(qiáng)化了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有更小的外科創(chuàng)傷，代表著微創(chuàng)外科趨向于無痂手術(shù)方向演變，但是這種技術(shù)，把腹腔鏡多個(gè)穿刺孔合并到一個(gè)單一孔道，這違背腹腔鏡技術(shù)的“三角操作控制”原理。單孔操作需要結(jié)直腸外科醫(yī)生需要高超的腹腔鏡技術(shù)，外科醫(yī)生需要30例-60例的學(xué)習(xí)曲線周期?，F(xiàn)在的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，單孔腹腔鏡技術(shù)達(dá)到和傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)同樣的安全性和可行性，但是，這些資料來自于資深腹腔鏡醫(yī)生之手，同時(shí)，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)不具備良好的生物工程力學(xué)基礎(chǔ)，鏡頭和器械容易在腹腔里打架，增加了手術(shù)復(fù)雜性和腹腔組織損傷的可能性，因此延長了手術(shù)時(shí)間。盡管手術(shù)器械和攝影鏡頭等在不斷地改良，以此適應(yīng)單孔腹腔鏡技術(shù)來降低手術(shù)難度和復(fù)雜性，但是，基于目前的技術(shù)背景，不建議單孔腹腔鏡技術(shù)作為結(jié)直腸外科常規(guī)手術(shù)。在大范圍推廣單孔腔鏡外科技術(shù)之前，要特別留意對主流結(jié)直腸外科醫(yī)生進(jìn)行資格培訓(xùn)。

突破性醫(yī)療科技是開展結(jié)直腸NOTES的前提

.  通過人體自然孔道，穿透胃壁、直腸、陰道或膀胱，進(jìn)入體腔進(jìn)行手術(shù)操作，這將是下一步微創(chuàng)外科革命性變化。有幾篇文章，報(bào)道了成功開展了NOTES手術(shù)，包括經(jīng)陰道壁和經(jīng)胃壁膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)和經(jīng)胃壁NOTES脾切除術(shù)。最知名的的NOTES手術(shù)展示了經(jīng)口腔內(nèi)鏡食道內(nèi)括約肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥，取得了比“黃金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)更多更真實(shí)的優(yōu)點(diǎn)。

. NOTES手術(shù)需要聚焦在一個(gè)局部的手術(shù)區(qū)域，需要彎頭的內(nèi)鏡鏡頭、手術(shù)器械和止血器械，由于視野的暴露問題和視野限制，器械操作的便捷性和配合性問題，以及血管處理的安全性和可靠性問題，阻礙了NOTES技術(shù)的大范圍開展。如果把NOTES技術(shù)擴(kuò)大到更大手術(shù)范圍和視野手術(shù)，比如結(jié)直腸手術(shù)，其NOTES手術(shù)局限性，就是一個(gè)明顯的問題。

. Whiteford等報(bào)道，在尸體上成功開展了NOTES經(jīng)肛門根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)。有幾個(gè)結(jié)直腸外科醫(yī)生報(bào)道，作為TME手術(shù)的一部分（TaTME），他們成功地經(jīng)肛門進(jìn)行盆腔直腸系膜分離。但是，如果經(jīng)肛門NOTES要做到腫瘤學(xué)意義的規(guī)范清掃操作，繼續(xù)向上分離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸到脾曲以及處理腸系膜下動(dòng)靜脈等，骶岬給手術(shù)增加了很大的難度。有幾個(gè)NOTES TME案例報(bào)道，腹膜反折以上的近端游離非常值得質(zhì)疑。目前，純NOTES結(jié)腸手術(shù)處于停滯狀態(tài)，不值得大范圍推廣，等待進(jìn)一步突破目前障礙的醫(yī)療技術(shù)。在等待期間，雜交NOTES技術(shù)孕運(yùn)而生，這包括利用一到幾個(gè)經(jīng)腹部穿刺孔，來輔助完成重要的步驟，比如牽開暴露，游離，控制和結(jié)扎重要血管，而其他主要步驟還是經(jīng)過NOTES完成。

NOSE是結(jié)直腸微創(chuàng)外科最適宜應(yīng)用

. 經(jīng)自然孔道在結(jié)直腸手術(shù)中最適宜的應(yīng)用，就是經(jīng)肛門、經(jīng)直腸壁或經(jīng)陰道壁取手術(shù)切除的標(biāo)本(NOSE)，這樣可以避免在腹壁開一個(gè)切口，以此減少術(shù)后切口疼痛和其他并發(fā)癥。有幾篇NOSE結(jié)直腸手術(shù)報(bào)道稱，NOSE是一種安全的，可行的方式。這還有待于進(jìn)一步的大樣本前瞻性對照研究。

TaTME手術(shù)場景

（“從上而下”入路和“由下往上”入路會(huì)合）

TaTME比腔鏡TME有更多優(yōu)勢

.  BillHeald第一個(gè)提倡符合腫瘤學(xué)治療規(guī)范的，根治性直腸癌切除術(shù)基本原理，這個(gè)手術(shù)利用圍繞在直腸非血管平面，完整切除直腸系膜（TME）。破壞了直線系膜的表面，將導(dǎo)致無法完全切除惡性腫瘤組織，會(huì)發(fā)生局部或遠(yuǎn)端組織腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這要求結(jié)直腸外科醫(yī)生具備通過微創(chuàng)外科的途徑，進(jìn)行符合腫瘤學(xué)治療要求的直腸周圍分離技術(shù)，由于盆腔非常小，腹腔鏡從上而下分離有一定難度，由此萌發(fā)了一個(gè)“從下往上”分離的路徑（TaTME）手術(shù)，并成了全球有開拓精神的結(jié)直腸外科醫(yī)生的新寵。

. 1982年有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹經(jīng)肛門入路做下段直腸癌根治術(shù)（TATA），在開放低位前切除直腸癌手術(shù)時(shí)，利用經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)（TES）輔助分離直腸下段。Person等人于2006年第一個(gè)報(bào)道全腹腔鏡TATA手術(shù)，并經(jīng)肛門取出標(biāo)本，在體外完成結(jié)腸J-Pouch和結(jié)腸肛門吻合術(shù)。

. TES技術(shù)的優(yōu)勢，是通過優(yōu)化的手術(shù)通路、良好的暴露、清晰的視頻影像，很好地觀察早期直腸腫瘤近端情況，并進(jìn)行全層分離、控制和切除腫瘤，達(dá)到腫瘤學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)，而且不影響直腸的功能。TaTME技術(shù)是建立在TES的基礎(chǔ)之上，能夠精準(zhǔn)地分離出直腸下端平面，全層切斷直腸，并由下而上地完整地分離包繞在直腸周圍的直腸系膜。

. TaTME，利用腹腔鏡或單孔腹腔鏡技術(shù)，對腸系膜下動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行分離切割，完成淋巴清掃和乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的游離，同時(shí)從上而下直視下進(jìn)行全直腸系膜銳性分離。另外一個(gè)外科小組，利用TES的技術(shù)，在手術(shù)開始時(shí)，就能早早地、比較精準(zhǔn)地確定并橫斷直腸遠(yuǎn)切緣，并在一定二氧化碳?xì)鈮合?，由此向上，在直腸系膜無血管區(qū)進(jìn)行分離。在增強(qiáng)TES燈光照射下，可以精準(zhǔn)地判斷骶骨前間隙、直腸陰道間隙或直腸前列腺間隙。最后與腹腔鏡分離平面會(huì)合。這樣做的好處，就是提高了TME手術(shù)質(zhì)量，減少了切緣陽性的發(fā)生率。這種手術(shù)尤其適用于男性、那些深又窄的盆腔、病態(tài)肥胖、前列腺肥大或低位直腸癌病人。

. TaTME手術(shù)方式吸引了全世界結(jié)直腸外科醫(yī)生的關(guān)注和興趣，因?yàn)槌跗谖墨I(xiàn)報(bào)告，提示TaTME比腹腔鏡TME手術(shù)，能更好地、安全地、更完整地切除直腸系膜，帶來更好的直腸下切緣（DRM）和更好的環(huán)周切除率（CRM），而且手術(shù)時(shí)間明顯縮短，中轉(zhuǎn)開腹率更低，術(shù)后并發(fā)癥更少。一些環(huán)周切除陽性率，和遠(yuǎn)切緣陽性的發(fā)生，與術(shù)前選擇不適宜病人有關(guān)，比如MRI顯示CRM陽性，直腸腫瘤距離齒狀線小于2厘米，以及腹腔鏡直腸后壁游離過深，距離肛緣不到4厘米等等。不過，TaTME還需要臨床跟蹤研究，COLOUR III臨床研究項(xiàng)目正在進(jìn)行中，以明確TaTME的技術(shù)優(yōu)勢，以及其三年和五年的臨床效果。在大規(guī)模推廣之前，還需要明確TaTME的手術(shù)適應(yīng)癥，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)化TaTME的手術(shù)過程，建立相關(guān)的培訓(xùn)基底，對結(jié)直腸外科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和資格認(rèn)定。

COLOR III臨床研究項(xiàng)目，觀測TaTME比腔鏡TME優(yōu)勢

總結(jié)

在過去的二十多年，結(jié)直腸癌外科治療方式，已經(jīng)發(fā)生了根本性的變化，進(jìn)入了一個(gè)微創(chuàng)外科發(fā)展的時(shí)代，腹腔鏡外科帶來的優(yōu)勢，是無可爭議的。不同手術(shù)方式和微創(chuàng)技術(shù)的采用，反映了醫(yī)療科技正在醫(yī)療方面加速發(fā)展。微創(chuàng)外科發(fā)展的前景和寬度，是無法想象的。目前我們認(rèn)為的前沿微創(chuàng)技術(shù)，也許過了10-20年就被摒棄。一系列的新技術(shù)、新技巧的發(fā)明，不能改變我們治療病人的初衷—安全，可靠和有效。新技術(shù)的應(yīng)用，還需要全面、合理的調(diào)查研究，并且進(jìn)行規(guī)范的質(zhì)量監(jiān)督和管理，同時(shí)要更精準(zhǔn)地定義手術(shù)適應(yīng)癥和給病人帶來的真正價(jià)值。我們相信，結(jié)直腸微創(chuàng)外科的前途是光明的，但需要小心謹(jǐn)慎和智慧地應(yīng)用。