早期肺癌最好做什么手術(shù)？

局限性肺切除術(shù)，還是根治性肺葉切除術(shù)？

手術(shù)依然是當(dāng)今治療早期肺癌的主要方式，只有手術(shù)，才有可能全部切除局限在肺實質(zhì)內(nèi)的癌細(xì)胞和局部區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，達(dá)到治療的最佳效果。早期肺癌手術(shù)，爭論的焦點就在切除和保留的度上面。

肺癌手術(shù)技術(shù)的演變，是切除范圍和切除組織量逐漸減小的過程

1933年Graham和Singer成功地實施了世界上第一例用于治療肺癌的左肺切除術(shù)，意味著手術(shù)可以安全地切除整個左肺組織，但是，這種手術(shù)，病人的5年生存率非常低。1960年早期，胸外科醫(yī)生開始采用Cahan命名的根治性肺葉切除術(shù)，嘗試切除較少的肺組織，更多地保留術(shù)后肺功能。1980年醫(yī)生們嘗試切除更少的肺實質(zhì)組織，從肺葉切除轉(zhuǎn)變成亞肺葉切除術(shù)。

切除肺組織越少和切除區(qū)域越小，就不可避免地增加了腫瘤細(xì)胞切除不干凈的風(fēng)險，病人就越容易發(fā)生術(shù)后癌癥局部復(fù)發(fā)。從這點出發(fā)，外科醫(yī)生就需要探索一個理想的平衡點，既達(dá)到癌癥根治切除，又保留更多肺組織和術(shù)后肺功能，這個安全肺切緣在哪里，就顯得尤為重要。

目前外科手術(shù)切除的范圍和區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍，基于癌細(xì)胞類型、癌癥侵犯的范圍以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度，選擇一側(cè)肺切除術(shù)，兩個相鄰肺葉切除術(shù)，單肺葉切除術(shù)，肺段或相鄰肺段切除術(shù)，楔形或部分肺切除術(shù)。

假如癌癥侵犯到支氣管近段，或肺門部位縱隔淋巴結(jié)有癌癥轉(zhuǎn)移，無論是肺切除術(shù)還是肺葉切除術(shù)，都無法保證完全切除支氣管末端腫瘤。袖式切除術(shù)，或許可以在保證根治性切除的情況下，通過支氣管重建，保留了沒有受到腫瘤侵犯的正常肺組織和肺功能。

隨著CT影像技術(shù)的進(jìn)步和肺癌早期篩查的廣泛推廣，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷肺癌成為現(xiàn)實，那么，根治性肺葉切除還是治療早期肺癌（I期和II期）理想的手術(shù)方式嗎？局限性肺切除是否能達(dá)到根治效果嗎？如果局限性肺切除有效，那么是采用肺大楔形切除還是解剖性肺段切除呢？

Hisao Asamura教授

日本國家癌癥中心東院胸外科主任

“第八版肺癌TNM分期”項目委員會成員

“2011版國際多學(xué)科肺腺癌新分類方案”委員會成員

亞肺葉切除術(shù)，局限性肺組織切除的概念

Hisao Asamura教授，他在“2017年美國臨床腫瘤學(xué)年會”上，對上述問題進(jìn)行了剖析和解答。

肺癌手術(shù)分為兩個類型：解剖性切除（包括肺切除、雙肺葉切除、肺葉切除和肺段切除術(shù)）和非解剖性切除（肺楔形切除術(shù)）。解剖性切除，需要在肺門處或包括縱隔處取樣或清掃淋巴，切斷、結(jié)扎通向靶組織的肺血管和支氣管；非解剖性切除，是根據(jù)靶病灶的位置，直接在病灶邊緣2厘米以上的外圍做肺實質(zhì)組織的切除，有可能跨肺段，但不用做支氣管和血管的分離。這兩種類型，手術(shù)方式完全不同。

解剖性肺段切除和肺楔形切除術(shù)，都是局限性切除肺葉組織，切下的組織塊都比肺葉體積小，都屬于亞肺葉切除。局限性肺切除術(shù)，起先被推薦用于肺功能儲備比較差、不能耐受肺切除或肺葉切除手術(shù)的周邊型肺癌病人。1973年，Jensik等提出，只要切緣足夠，解剖性肺段切除術(shù)可以有效地應(yīng)用于早期體積較小的原發(fā)性肺癌。

上左：肺楔形切除     上右：肺段切除

下左：肺葉切除      下右：肺切除

當(dāng)今肺葉切除加淋巴采樣或清掃是治療早期肺癌（I期和II期）的金標(biāo)準(zhǔn)

在早期周邊型非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的最佳手術(shù)方式上，國際上尚有爭議。1995年，Ginsberg等經(jīng)過多中心臨床研究，采用前瞻性地隨機(jī)抽樣，比較研究局限性肺切除與根治性肺葉切除治療T1N0 NSCLC的差異性。入選病人腫瘤大小等于或小于3厘米，其中1/3病人做了解剖性肺段切除。研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人各個層面的統(tǒng)計變量，包括選擇性預(yù)后因子、圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率以及后期肺功能等，都沒有統(tǒng)計學(xué)顯著意義變化。但是，由于局限性切除病人局部復(fù)發(fā)率高，而且死亡率高，因此，根治性肺葉切除術(shù)仍然是肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

Ginsberg等所做的臨床研究，沒有把解剖性肺段切除、肺楔形切除和肺葉切除做專門的相互性對比研究，無法揭示解剖性肺段切除和肺楔形切除在早期肺癌治療中是否具有顯著優(yōu)勢。

最近的臨床研究（ACOSOG Z0030）顯示，肺門和縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)采樣為陰性的早期（I期和II期）NSCLC肺癌病人，縱隔淋巴清掃并不能改變術(shù)后病人的生存預(yù)后。但是這個結(jié)論不能適用于影像診斷或病理診斷晚期的病人。到目前為主，廣泛同意，肺葉切除加淋巴采樣或清掃，是治療I期和II期肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。

肺原位腺癌和微侵潤性腺癌，幾乎可以100%治愈

2011年，Hisao Asamura教授參加并出版的“國際多學(xué)科肺腺癌新分類方案”，對早期肺腺癌的分類，給予了統(tǒng)一的名稱和診斷依據(jù)。針對孤立性小結(jié)節(jié)伴純貼壁生長或貼壁生長為主、直徑小于5毫米的腺癌，比如原位腺癌和微侵潤腺癌，如果完全切除，可以分別達(dá)到100%或接近100%的治愈率。但是，腺癌的病理診斷依賴于手術(shù)后對各種癌細(xì)胞主導(dǎo)特征進(jìn)行分類，手術(shù)前很難獲得病理準(zhǔn)確診斷。

高分辨CT掃描及CT篩選項目的推廣，可以識別原位腺癌、微侵潤性腺癌。IA期的早期肺癌包含了各種生長形態(tài)的病變（沿肺泡壁生長，腺泡狀、乳頭狀或?qū)嶓w為主），不同形態(tài)的病變，外科手術(shù)帶來的生存期效果不同。最近有篇報道，在臨床診斷為cT1a期的肺癌病人中，根據(jù)磨玻璃陰影中腫瘤實體成分比例為0.25或以下，作為非侵潤性腺癌診斷依據(jù)，545個非侵潤性腺癌病人做了肺葉切除術(shù)，術(shù)后5年生存率，非侵潤性腺癌為96.7%，侵潤性腺癌為88.9%。這個極好的手術(shù)效果強(qiáng)烈地支持局限性肺切除，也就是肺段切除和肺楔形切除，存在治愈早期肺癌的可能性。

江蘇省人民醫(yī)院胸外科陳亮主任

采用肺CT掃描3D成像技術(shù)

對肺腫瘤進(jìn)行定位

并判定腫瘤與周圍血管和支氣管的關(guān)系

指導(dǎo)解剖性肺段切除術(shù)的實施

解剖性肺段切除術(shù)，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥

亞肺葉切除術(shù)，特別是解剖性肺段切除術(shù)，在考慮作為早期肺癌根治手術(shù)的一個選項時，需要慎重考慮一些重要的因素，比如，腫瘤大小、部位，癌組織病理類型等，這些因素都與一個安全切緣有很大關(guān)系。腫瘤大于2厘米的術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于小于2厘米的。一個肺段有點像燒瓶，頸部相當(dāng)于在肺門處，底部在臟胸膜。腫瘤可以發(fā)生在“瓶頸”與“瓶底”之間。肺段切除時，在分離、切斷肺段邊界時不像肺葉切除術(shù)以肺裂作為標(biāo)志線那么明顯。腫瘤在肺門處，切割線距離腫瘤是非常近的，哪怕是腫瘤直徑小于2厘米，所以，肺大楔形切除或肺段切除術(shù)，只適用于腫瘤位于肺實質(zhì)外1/3帶。進(jìn)展期癌組織，比如小細(xì)胞肺癌，并且累及淋巴結(jié)，這種情況表明腫瘤已經(jīng)從所在的肺段擴(kuò)散到所在的肺葉，這種情況就不適合亞肺葉切除了。

最近有一項臨床研究，進(jìn)行肺葉切除和肺段切除療效比較，不同的切割部位癌局部復(fù)發(fā)率不同，分別是：右肺上葉21.9%和21.9%，左上葉10.5%和15.8%，下葉的兩側(cè)上段4.2%和4.2%，兩側(cè)的基地段20.8%和37.5%。肺段切除的右肺上葉和兩側(cè)基地段局部復(fù)發(fā)率非常高，這說明基底段肺癌，那怕腫瘤很小，也只能做肺葉切除術(shù)。能不能做肺段切除，要考慮肺段解剖部位和解剖結(jié)構(gòu)。

目前認(rèn)為，局限性、亞肺葉切除術(shù)在下列情況下可以考慮：1）不管腫瘤類型，病人心肺功能儲備能力有限無法接受大手術(shù)的T1N0M0；2）早期肺癌，磨玻璃影像主要顯示特征，病理診斷考慮原位腺癌或微侵潤性腺癌；3）位于肺周邊的微小浸潤性肺癌。

Campione等人報道，早期IA期肺癌病人，采用肺葉切除或肺段切除，兩者在生存期方面沒有顯著差異。越來越多的文獻(xiàn)，報道了類似的結(jié)果。日本有項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，在純磨玻璃或混合型磨玻璃樣腫瘤中，肺原位腺癌和微侵潤性腺癌，局限性肺切除后，與其他類型的肺癌相比，5年生存率增加而且局部復(fù)發(fā)率下降了。這個臨床試驗，試圖從肺癌的臨床、病理診斷角度，去發(fā)現(xiàn)腫瘤的侵潤生長程度與預(yù)后的相互關(guān)系。Sajurai等報道，380例腫瘤直徑等于或小于2厘米的、根據(jù)侵潤生長的程度判定為非侵潤或微侵潤腺癌，不管采用何種手術(shù)方式，都可以取得100%的生存率。根據(jù)這些臨床報道，CT片上的磨玻璃樣陰影，考慮是原位腺癌或微侵潤腺癌的病人，腫瘤位于肺外1/3帶，直徑等于或小于2厘米，可以考慮做亞肺葉切除術(shù)。腫瘤位于內(nèi)2/3，或者直徑大于2厘米，不管腫瘤病理類型，均需要選擇肺葉切除術(shù)。

局限性肺切除術(shù)療效，尚需進(jìn)一步臨床試驗驗證

對于直徑小于等于2厘米、孤立性結(jié)節(jié)、組織學(xué)上顯示浸潤性的周邊性肺癌（T1a），局限性亞肺葉切除手術(shù)的適用性，從當(dāng)今的認(rèn)知角度來說，還需要進(jìn)一步明確。這意味著上世紀(jì)八十年代后期“肺癌研究協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)”需要修改。的確，目前常規(guī)治療可切除肺癌病人的方式，與八十年代的方式相比，已經(jīng)改變了很多。

正在進(jìn)行中的美國（CALGB140503）和日本的臨床項目(JCOG0802/WJOG4607L)，研究試圖證明肺段切除術(shù)后總體生存率不顯著低于肺葉切除術(shù)后，以及肺段切除術(shù)后肺功能得到顯著改善，如果試驗結(jié)果果真如此，到那個時候，我們可以明確地設(shè)定肺段切除術(shù)是治療周邊型、直徑小于等于2厘米的早期非小細(xì)胞肺癌（T1a）金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

總結(jié)

肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)采樣或清掃，依然是當(dāng)今肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。亞肺葉切除術(shù)比如肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)應(yīng)用于高危病人是合理的。局限性肺切除術(shù)用來治療那些位于肺外周1/3帶、極其早期、非侵潤性或微侵潤性肺癌是有合理解釋的。有明顯侵潤特性的肺癌，是否可以采用局限性肺切除術(shù)，還在研究中，特別是針對腫瘤直徑小于等于2厘米的腫瘤。我們期待一些臨床試驗的最新結(jié)果。